Как правильно оформить диагноз

14.03.2018 Выкл. Автор admin

Как правильно оформить диагноз

14.12.2018 Московские психиатры разработали фитнес для мозга
Врачи Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения Москвы изобрели уникальную методику восстановления психического здоровья – нейрофитнес.

10.12.2018 Во всех поликлиниках Москвы появились онкокураторы
МОСКВА, 6 декабря. /ТАСС/. Власти Москвы в рамках формирования онкологической сети оказания медицинской помощи набрали в штат всех 46 взрослых поликлиник так называемых онкокураторов, которые консультируют и направляют к нужным специалистам москвичей, а также оказывают им психологическую поддержку. Об этом сообщил журналистам главный онколог департамента здравоохранения столицы Игорь Хатьков, выступая в рамках XVII Ассамблеи «Здоровье Москвы».

10.12.2018 Консенсус Антикоагулянтная терапии при фибрилляции предсердий
Предназначен для поликлинических терапевтов и врачей общей практики

Новости 1 — 6 из 513
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец

Новостная лента

Вебинар из серии «Диалог терапевта и пульмонолога»

Врачи Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения Москвы изобрели уникальную методику восстановления психического здоровья – нейрофитнес.

МОСКВА, 6 декабря. /ТАСС/. Власти Москвы в рамках формирования онкологической сети оказания медицинской помощи набрали в штат всех 46 взрослых поликлиник так называемых онкокураторов, которые консультируют и направляют к нужным специалистам москвичей, а также оказывают им психологическую поддержку. Об этом сообщил журналистам главный онколог департамента здравоохранения столицы Игорь Хатьков, выступая в рамках XVII Ассамблеи «Здоровье Москвы».

Предназначен для поликлинических терапевтов и врачей общей практики

Диагноз и его структура на современном этапе

Опубликовано в журнале
Терра Медика Нова »» № 3 ’99

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ Р.И. Шмурун,кандидат медицинских наук

Централизованное патологоанатомическое отделение, Волхов, Россия

Одним из зажнейших факторов совершенствования лечебно-диагностического процесса является анализ качества клинической диагностики. Для этого очень важно, чтобы клиницисты между собой и с патологоанатомами говорили на одном языке, придерживались одних и тех же принципов. В первую очередь, это касается построения диагнозов. На протяжении многих лет [1] мы отстаиваем свою точку зрения: и поликлинический, и клинический, и патологоанатомический диагнозы должны быть построены по единому принципу, в том числе и для того, чтобы быть сопоставимыми. Многолетний опыт работы и неоднократный анализ качества поликлинической, клинической и патологоанатомической диагностики [2-4] показывают, что основная трудность анализа заключается в сложности сопоставления, обусловленной неполными диагнозами заболевания у конкретного больного, отсутствием в диагнозах полипатий, особенно у лиц пожилого возраста и стариков, чем чаще грешат поликлинические врачи. Такое упрощение, к сожалению, считается некоторыми авторами правильным, допустимым [5]. Они полагают, что чем больше детализирован диагноз, тем более он уязвим с точки зрения истинности. Разве можно с этим согласиться? Если мы не убеждены в истинности диагноза, то и не можем проводить направленное лечение. В дополненном нами [4] определении С.С. Вайля [6] «правильным клиническим диагнозом следует считать такой, за которым следуют целесообразные направления и полные, при данных обстоятельствах, лечебные и профилактические мероприятия, поэтому необходим диагноз своевременный (ранний) и полный (развернутый), логически верный, нозологический, этиологический и патогенетический».

Формулируя диагноз — свое представление о болезни и больном, врач строит образ, точность которого зависит от его логики, то есть разумности, умения связать диагностическое значение симптомов болезни и сделать заключение о сущности заболевания и его состоянии на данном этапе, о прогнозе, осложнениях, а при летальном исходе — о причине смерти, но не той, которая сплошь и рядом фигурирует в историях болезни и отражает только терминальный механизм умирания (ухудшение сердечно-сосудистой деятельности, остановка дыхания), а истинной, отражающей танатогенез: например, гипоксия, при распространенной пневмонии, интоксикация при перитоните, кардиогенный шок при инфаркте миокарда и т.д. То есть должна быть указана та причина смерти, с которой можно и нужно бороться во имя спасения жизни больного. При отсутствии на данном этапе наших знаний о способах борьбы, изучение таких причин будет стимулировать их изыскание [7].

В соответствии с методическими рекомендациями [8] в диагнозе как клиническом, так и патологоанатомическом должно быть четко выделено основное заболевание, осложнения основного и сопутствующие заболевания. Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни отмечается дата установления диагноза каждого заболевания и их осложнений. Основным считается то заболевание (травма), которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной госпитализации и (или) смерти. В качестве основного заболевания должна фигурировать только определенная нозологическая единица. Клинический диагноз нельзя подменять перечислением синдромов или симптомов болезни. К сожалению, в некоторых случаях, учитывая социальную значимость, принято начинать диагноз с осложнения. Это касается инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения, хотя и то и другое — следствие, а следствие не может и не должно стоять раньше причины, каким бы тяжслым оно ни было. Таковы принципы этиологического и патогенетического построения диагноза, принятые отечественной медициной. Основной аргумент авторов, выдвигающих необходимость критикуемого построения диагнозов, — требования Международной статистической классификации болезней, траим и причин смерти (МКБ). Этот вопрос затрагивался нами ранее [1, 9]: нельзя слепо ориентироваться на МКБ, так как она не номенклатура болезней и отождествляет нозологические единицы с симптомами, причинами смерти, возводя их в нозологические единицы. В МКБ-9, например, в классе Х «Болезни мочеполовой системы» есть рубрика 606 «Мужское бесплодие» (азоспермия, олигоспермия). Кто поставит его в качестве причины смерти? Такие примеры можно подобрать почти по всех классах статистической классификации. Но и причины смерти могут быть разными при одном и том же заболевании, что имеет принципиальное значение, так как предопределяет тактику лечения. Так, при гипертонической болезни (а точнее — первичной артериальной гипертензии) смерть может наступить от нарушения мозгового кровообращения — кровоизлияния, разрыва аорты или пневмонии: при брюшном тифе — от перитонита вследствие прободения брюшнотифозной язвы, менингита или пневмонии и т.д. Даже при инфаркте миокарда (шифр 410) смерть может наступить от разных причин, трактовка которых в соответствии с МКБ различными специалистами неодинакова и дает совпадение мнений только в 86,5% случаев [7]. Кроме того, нельзя ставить знак равенства между основным заболеванием и основной первоначальной причиной смерти, как это делают некоторые авторы, потому что есть и несмертельные заболевания (расстройства зрения, слуха, полидактилия и многое другое).

Основной причиной смерти следует считать важнейшее осложнение основного заболевания, которое либо само, либо через последующие, связанные с ним или обусловленные им осложнения, приводит к летальному исходу. Диагностика их не менее важна, чем основного заболевания, так как борьба с ними, успешное их лечение дает возможность продлить жизнь больного. Очень часто эти осложнения не диагностируются и при совпадении основных клинического и патологоанатомического диагнозов в статистическую разработку не попадают и не анализируются. Поэтому для изменения отношения к оценке случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при наличии важнейших (смертельных) осложнений, мы предложили единый критерий и назвали его «Ошибки диагностики со смертельным исходом» [9], куда включаются расхождения диагнозов по основному заболеванию, а при их совпадении — по недиагностированному важнейшему смертельному осложнению (сепсис, перитонит, пневмония и др.). Из сказанного следует, что «осложнения» являются второй рубрикой диагноза, следующей за основным заболеванием, куда вносятся те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь другую этиологию (например, гнойный менингит при гнойном отите, перитонит при перфоративной язве желудка и т.п.). И наконец третья рубрика диагноза «Сопутствующие заболевания», куда включаются болезни, не связанные непосредственно с основным заболеванием, не оказавшие влияния на его развитие и течение и не имеющие собственных осложнений (например, язвенная болезнь желудка вне обострения в случае смерти от инфаркта миокарда при коронарной артериогенной ишемии (так называемой ИБС) или распространенный атеросклероз при смерти от онкозаболевания и т.д.). В случаях, когда смерть больного наступила не от основного заболевания и его осложнений, а от патологии медицинской деятельности (ПМД) — патомедергии (так называемой ятрогении), она ставится на место основного заболевания. Если ПМД закончилась тяжелыми осложнениями и (или) инвалидизацией, она занимает место осложнения, а если без последствий — сопутствующего заболевания [10], то есть место ПМД в диагнозе определяет ее исход. При этом в каждой из рубрик диагноза она должна быть выделена аббревиатурой «ПМД» и через двоеточие расшифрована.

Таким образом, диагноз состоит из 3 рубрик: основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. Однако в современных условиях, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, часты одновременно два и более заболеваний, находящихся в сложных патогенетических взаимоотношениях и развивающихся независимо друг от друга. В такой ситуации бывает очень трудно, а порой и невозможно выделить одно основное. Такое положение нашло разрешение в рекомендациях МЗ СССР [8] путем введения в понятие «основное заболевание» таких опредeлений, как конкурирующие, сочетанные, фоновых заболевания, комбинированное основное заболевание. Распределение в диагнозе обнаруженных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет более четко представить их взаимосвязь и влияние друг на друга, а также значение каждого из них и их осложнений в генезе смерти, если случай закончился смертельным исходом. При этом можно с большей обоснованностью судить о целесообразности, направленности, полноценности и своевременности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Конкурирующими называются заболевания, обнаруженные у больного одновременно, каждое из которых в отдельности может быть причиной смерти. Например: рак легкого с метастазами в головной мозг и геморрагический инсульт при первичной артериальной гипертензии: язвенная болезнь с массивным кровотечением из язвы и инфаркт миокарда при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий и т.д.

Сочетанными называются заболевания, каждое из которых в отдельности практически не смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заболевания могут стать причиной смерти. Например: паротит и фолликулярная ангина, атеросклероз аорты и перелом шейки бедра в пожилом возрасте и т.д.

Фоновыми назывются заболевания, которые имели существенное неблагоприятное значение в патогенезе основного заболевания или обусловили тяжесть его течения и способствовали возникновению смертельных осложнений. Например: туберкулез на фоне хронического алкоголизма; атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета и т.д.

Другие публикации:  Пошлина на права нового образца

Чаще всего встречается так называемый бикаузальный генез заболевания и смерти, в котором фигурируют две нозологические единицы, вызывающие течение болезни более тяжелое, чем при одном (монокаузальном) варианте болезни. Хотя встречаются и полипатии — мультикаузальные варианты. Эти сочетания конкурирующих, сочетанных и основного и фонового заболеваний, в отличие от обычного, принято называть комбинированным основным заболеванием [11]. Комбинированное основное заболевание позволяет отразить все заболевания, которыми страдает больной, ибо к врачу, как говорил академик И.В. Давыдовский (1962), приходит не болезнь, а больной [12].

Довольно часто в историях болезни заключительный эпикриз в случаях смерти больного называется посмертным и заканчивается не заключительным, а «посмертным диагнозом». Клиницист называет его так потому, что пишет хоть и на основании обследования и наблюдения за больным, но после его смерти, и это ему кажется правильным. На наш взгляд, здесь кроется большая ошибка, так как посмертным называется диагноз, поставленный в терминальном периоде или после смерти больного на основании последних наблюдений и отличающийся от прижизненного клинического диагноза, не подкрепленный и не подтвержденный данными обследования и всего хода болезни. Так бывает, например, при абдоминальной форме инфаркта миокарда, который диагностируется при кардиогенном шоке с последующим летальным исходом. В эпикризе в данном случае правильным будет посмертный диагноз: «ИБС, инфаркт миокарда». Очень важно указание непосредственной причины смерти, которое клиницист может написать либо перед либо после заключительного диагноза, что даст возможность патологоанатому провести сопоставление. В отличие от истории болезни или протокола патологоанатомического исследования, диагноз в медицинском свидетельстве о причине смерти пишется иначе, что довольно часто дезориентирует врачей поликлинической сети, участковых больниц и домов-интернатов, которые в случае смерти пациента свой заключительный диагноз пишут лаконично и в той же последовательности, как в свидетельстве о смерти, забывая или не зная, что оно является основным документом для юридической регистрации причин смерти и источником изучения статистики смертности населения. Поэтому на первом месте в графе Iа пишется непосредственная причина смерти, а не вид смерти (сердечная, дыхательная недостаточность и т.д.), о чем мы говорили раньше. Например, кардиогенный шок при инфаркте миокарда, перитонит при перфоративном aппендиците и т.д., а инфаркт миокарда и аппендицит в этих случаях будут вписываться в графу Iб. Могут быть записаны все три графы: Iа — уремия, Iб — острая задержка мочеиспускания, Iв — аденоматозная гиперплазия предстательной железы. При наличии конкурирующего, сочетанного фонового или сопутствующего заболевания они вписываются в графу II диагноза свидетельства о смерти.

Примеры формулировки диагноза:

1. Внебольничная пневмония верхней доли справа (S1, S2), нетяжелое течение, неуточненной этиологии. ДН I – II (клинически).

2. Госпитальная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение, стафилококковой этиологии. Осложнения: ВН III по рестриктивному типу. Экссудативный плеврит справа.

3. Внебольничная долевая (Str. pneumoniae) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени (клинически).

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки преимущественно в ночные или утренние часы. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. (GINA, 2006 г.)

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например профессиональной) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. выделние аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген (GINA, 2006 г.).

В рф принята нижеприведенная этиологическая классификация.

атопическая (экзогенная, аллергическая) форма: атопический анамнез, наследственность отягощенная по атопии, положительные кожные аллергопробы, уровень общего IgE > 100 ME/мл, симптомы других аллергических заболеваний, раннее начало астмы;

неатопическая (эндогенная, неаллергическая) форма: отсутствие атопического анамнеза, отрицательные кожные аллергопробы, общий IgЕ 100 ME/мл, дебют астмы в зрелом возрасте;

аспириновая форма бронхиальной астмы;

смешанная форма: с указанием всех вариантов.

Профессиональная БА может развиться у людей различных профессий , связанных с воздействием различных химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках. при производстве пластика, зубных лабораториях. стоматологических кабинетах и пр. (А.Г. Чучалин, 2007).

Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза

Publication in electronic media: 14.06.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/269

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

Согласно Приказу МЗ 1 РФ (1996) «Правила судебно-медицинской экспертизы трупа» (Приложение 1), предписана необходимость составления судебно-медицинского диагноза, который помещается после «Исследовательской части». Правила (пп. 8.12, 8.13) предусматривают оформление судебно-медицинского диагноза после окончания исследования трупа и при наличии медицинских документов, если они предоставляются.

Составление любого диагноза – важнейшая часть клинического мышления врача-клинициста, патологоанатома и судебно-медицинского эксперта. Диагноз представляет собой врачебное мнение (заключение) о сущности заболевания больного, выраженное рекомендованными международными терминами. Судебно-медицинский диагноз также представляет собой мнение врача судебного медика о заболевании или травме, приведших к наступлению смерти и строится на основе тех же международных терминов и классификаций. Выполнение этого требования обусловлено тем, что именно судебно-медицинский диагноз, а не вывод о причине смерти, в случаях смерти в стационаре, сравнивают и сопоставляют с клиническим и патолого-анатомическим диагнозами для выявления их совпадения или расхождений.

Судебно-медицинский диагноз, по нашему мнению, должен составляться после полного исследования трупа, что включает в себя не только результаты секции трупа, но и данные медицинских документов и результаты дополнительных исследований. Правомерность этого положения проистекает из следующих позиций: медицинские документы с необходимыми данными могут быть представлены не до, а после проведенной секции; этиологию заболевания/повреждения, приведшего к смерти, часто можно установить только после проведённых дополнительных исследований.

Основы построения диагнозов, в том числе и судебно-медицинского, давно известны. Это, прежде всего, три рубрики:

  1. основное заболевание (повреждение), или основная причина смерти;
  2. осложнение основного заболевания (повреждения), или непосредственная причина смерти;
  3. сопутствующие заболевания (повреждения), состояния /алкогольное или наркотическое опьянения/.

По этому же принципу строится и судебно-медицинский диагноз. Внесение в диагноз дополнительных рубрик (например, после рубрики осложнения, добавляется п. 3 «прочие заболевания или повреждения, не относящиеся к основному» 2 ), неправомерно, поскольку при этом нарушается рубрификация, и такой диагноз не сопоставим с другими названными диагнозами уже по структуре.

При построении судебно-медицинского диагноза необходимо придерживаться пяти принципам:

  • нозологичность – основное заболевание /повреждение есть конкретная нозологическая единица или несколько нозологических единиц (при комбинированном основном заболевании /повреждении) в соответствие с терминами МКБ-10;
  • этиологичность – содержит указания на этиологию основного заболевания /повреждения; например, при формулировке основного повреждения – проникающее ранение грудной клетки с повреждением правого легкого – не понятно, какое ранение. Если к указанному добавить «огнестрельное пулевое…», становится ясен этиологический фактор.
  • патогенетичность – особенности патогенеза заболевания (повреждения), что часто содержится в самом названии нозологической единицы (колото-резаное ранение с повреждением…, огнестрельное ранение с повреждением…);
  • локальность – указание на локализацию болезненного процесса, локализацию повреждения (например, колото-резаное проникающее ранение передней брюшной стенки слева с повреждением левой почки);
  • морфологичность – часто включается в название нозологической единицы (например, фиброзно-кавернозный туберкулез легких).

Главная часть судебно-медицинского диагноза – выделение первоначальной (травма, отравление, заболевание) и непосредственной причин смерти (главное, или смертельное осложнение).

Международная статистическая классификация смерти (1995) дает следующее определение первоначальной причине смерти: «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти…» 3 . Эта первоначальная причина смерти должна быть поставлена в рубрике 1 судебно-медицинского диагноза как основное заболевание /повреждение, или основанная причина смерти.

Мнение клиницистов об основном заболевании – «то заболевание (травма), которое само по себе или через свои осложнения явились поводом для обращения за медицинской помощью, стало причинной госпитализации и (или) смерти» 4 .

Судебные медики под основной причиной смерти полагают «такое заболевание или повреждение, которое само по себе явилось причиной смерти, обусловило развитие другого заболевания, непосредственно приведшее к смерти, либо вызвало развитие патологического процесса (осложнение) непосредственно вызвавшее наступление смерти» 5 . Однако в этом определении нет ясности в понятии «развитие другого заболевания непосредственно приведшее к смерти». Какого заболевания, какая его патогенетическая связь с основным заболеванием?

Патологоанатомы основному заболеванию дают несколько другое определение: «Это одна или несколько нозологических единиц …, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу» 6 .

Составление судебно-медицинского диагноза – этап диагностического процесса проявляется в мозговой вербальной деятельности эксперта, его умении пользоваться своим словесным багажом, умении анализировать данные обстоятельств дела, медицинских документов, включая клинические обследования, результаты секции трупа и дополнительных исследований с выделением ведущих признаков, характеризующих основное заболевание/повреждение и его осложнения.

В рубрике 1 судебно-медицинского диагноза основное заболевание /повреждение (основная причина) смерти в большинстве случаев проставляется как монокаузальное. При этом эксперт должен точно определить основную причину смерти на основе анализа всех собранных материалов и в соответствии с норами МКБ-10.

На практике судебно-медицинский эксперт может столкнуться с выявлением не одной, а двух основных причин смерти – бикаузальная основная причина смерти. Тогда в рубрике 1 диагноза следует указывать на комбинированное основное заболевание (КОЗ), которое может быть в трех сочетаниях: конкурирующим, сочетанным и фоновым.

К конкурирующим относятся заболевания /повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (например, закрытая черепно-мозговая травма с обширной субдуральной гематомой и проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца и гемотампонадой).

Составление 1-й рубрики диагноза, в таких случаях, следует начинать с указания на КОЗ «Конкурирующие повреждения (заболевание)». Каждое повреждение (заболевание) должно указываться с красной строки и иметь соответствующие морфологические подтверждения.

Сочетанные (сосуществующие) – заболевания /повреждения, которыми страдал больной одновременно, каждое из которых в отдельности не могло привести к смерти, но, отягощая друг друга, обусловливают наступление летального исхода. При объединение таких заболеваний /повреждений важно установить, чтобы они имели разные этиологические и патогенетические взаимоотношения (ушиб головного мозга средней степени тяжести и острый инфаркт миокарда). Структура 1-й рубрики диагноза аналогичная выше описанной.

Другие публикации:  День следственного комитета рф

Фоновое заболевание (состояние) уже имеющееся у больного (пострадавшего) до возникновения другого, этиологически с ним не связанного, но включается в патогенез этого другого заболевания, усугубляет его течение с наступлением смертельного исхода (например, больному гемофилией нанесена резаная рана кисти и смерть наступила от обильной кровопотери).

Особенностью составления 1-й рубрики, в такой ситуации, является то, что после написания основного повреждения с красной строки необходимо указать фоновое заболевание (состояние). В приведенном примере – основное повреждение резаная рана кисти, фоновое состояние – гемофилия.

Нередко фоновыми заболеваниями являются сахарный диабет и гипертоническая болезнь, которые следует подтверждать клиническими данными, лабораторными исследованиями и/или морфологическими признаками, обнаруживаемыми на секции и при гистологическом исследовании.

В клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах в рубрике 1-й при ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваниях мозга и в ряде др. проставляются аббревиатуры ИБС, ХИБС, ЦВБ и др. и потом указывается основное заболевание. Эти аббревиатуры общепринятые, они исполняют функцию родовых понятий (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни), объединяющих заболевания одной этиологии. Сами по себе они в статистическом анализе не участвуют. Поэтому как дополнительная информация в диагнозах они не должны быть.

В рубрике 2 диагноза указывают осложнение основного заболевания (повреждения), или непосредственную причину смерти.

Осложнения могут быть главными и неглавными (например, при резаной ране шеи с повреждением наружной югулярной вены осложнениями могут быть воздушная эмболия сердца и кровопотеря). В этом примере воздушная эмболия сердца явится главным осложнением, она быстрее привела к смерти до развития обильной кровопотери.

Осложнения сопровождаются наступлением смерти в ближайшее время после причинения повреждения или через какой-то отдаленный период. Для практического применения в судебной медицине осложнения подразделяются на ближайшие, развивающиеся в течение первых суток после травмы – ближайшие, и отдаленные. После указания непосредственной причины смерти необходимо привести клинические (при представлении медицинских документов) морфологические доказательства: макро- и микроскопические.

При обнаружении во время секции трупа двух четко выраженных осложнений их следует указывать во 2-й рубрике диагноза в последовательности участия их танатогенезе наступления смерти (главные и неглавные осложнения). Неглавные осложнения оказывают какое-то влияние на наступление смерти. Например, известно, что при черепно-мозговых травмах с формированием значительных субдуральных гематом всегда развиваются разной степени выраженности пневмонии. Здесь главным осложнением, вызвавшим наступление смерти, будет сдавление мозга кровью и его отек, а пневмония – не главное осложнение – способствует наступлению смерти в результате развития легочной недостаточно-сти.

При заполнении рубрики 2 судебно-медицинского диагноза следует указывать именно осложнение основного заболевания/повреждения, а не механизм наступления смерти (неправильно писать – массивное кровотечение, так как кровотечение – процесс истечение крови из поврежденного/поврежденных сосудов. Непосредственной же причиной смерти будет результат этого кровотечения – обильная кровопотеря). В этой рубрике вполне уместны такие термины как, например, «острая сердечная недостаточность», если имеются клинические и морфологические доказательства (например, выраженный отек легких).

Причинами неправильной диагностики основной и непосредственной причин смерти могут быть как субъективными, так и объективными. Субъективные характеризуют качества эксперта общего профиля, который проводил секцию трупа умершего, и экспертов лабораторных отделений бюро, исследующих материал, изъятый во время исследования трупа. Эксперт общего профиля может не полно провести исследование трупа, вербально неверно оформить увиденное в исследовательской части Заключения эксперта /Акта судебно-медицинского исследования трупа, не полно взять материал для дополнительных исследований, недостаточно справиться с анализом всех полученных материалов с выделением ведущих признаков основанной и непосредственной причин смерти.

Важно отметить значимость исследований специалистов лабораторных отделений при постановке и оформлении диагнозов.

Гистологические исследования, прежде всего, выявляют морфологические микроскопические изменения в органах и системах, возникающих в результате основного заболевания /повреждения и их осложнений, дают представление о пато- и танатогенезе основной и непосредственной причин смерти. Наряду с этим, при гистологическом исследовании может быть обнаружена микроскопическая картина другого заболевания, которое после дополнительного анализа может явиться основной причиной смерти. Кроме этого, при гистологическом исследовании подтверждают и/или выявляют сопутствующие заболевания.

Основной задачей экспертов медико-криминалистического отделения при исследовании объектов, направленных экспертом общего профиля, является установление этиологического фактора основного повреждения (огнестрельное пулевое…, колото-резаное, резаное и т.д.) и сопутствующих повреждений.

Судебно-химическое исследование позволяет определить не только вид насильственного воздействия (отравление), но и говорить о конкретном яде, то есть об этиологии отравления.

Нередко в практике судебно- медицинского эксперта встречаются случае грубые повреждения сердца или аорты: отрывы, рушения сердца и разрывы аорты при автомобильных травмах. В этих ситуациях резка падает артериальное давление в результате прекращения нагнетательной функции сердца и нарушения герметичности сосудистой системы на уровне аорты. Смерть наступает мгновенно. Одновременно эксперт при осмотре трупа на месте его обнаружения и тем более в морге обнаруживает признаки обильной кровопотери в виде слабо выраженных трупных пятен и малокровия внутренних органов, что следует рассматривать как посмертное обескровливание и связанное с результатов деятельности переживающих сосудов 7 . Возникает вопрос – рассматривать ли обескровливание как осложнение основного, то есть как непосредственную причину смерти, либо остановиться на основном повреждении, которое «… само по себе … привело к наступлению смерти». Такие повреждения относятся к группе повреждений, несовместимых с жизнью. Понятие существующие в судебной медицине де-факто, но не де-юре.

Рубрика 3 диагноза посвящена сопутствующим заболеваниям, повреждениям, состояниям.
Сопутствующие заболевания – одна или несколько нозологических единиц, которые не были связаны с основным заболеванием и не оказали влияние на развитие танатогенеза. Сопутствующие заболевания перечисляются в последовательности убывания их значимости для конкретного основного заболевания. Это могут быть, например, при смерти от механической асфиксии при повешении фиброзно-кавернозный туберкулез легких и киста левой почки. В таком сочетании туберкулез легких сопровождался гипоксическим состоянием умершего. В тоже время киста почки никакого влияния на развитие танатогенеза не оказала. В этом же разделе следует отмечать последствия патологических состояний, таких как спайки в плевральных полостях, давняя аппендэктомия (другие бывшие операции), а также случайные патологические «находки».

Здесь недопустимо сокращенно писать о патологических состояниях, например, постинфарктный кардиосклероз. Следует – постинфарктный интрамуральный склероз мышца задней стенки левого желудочка сердца. Или, коронаросклероз. Нужно указывать степень выраженности и стадию склеротического процесса (умеренный склероз артерий сердца в стадии липидоза, фиброза и атероматоза).

Сопутствующие повреждения могут возникать во время агонального периода и удара умирающего об окружающие твердые тупые предметы. Это, в большинстве случаев ссадины, кровоподтеки, поверхностные раны, которые не связаны с основным повреждением, последствия бывших травма, не удаленные оперативно инородные тела и др. При указании повреждений нужно отмечать вид повреждения и его локализацию.

Состояния, не связанные основной и непосредственной причинами смерти: алкогольное и/или наркотическое опьянения, подтвержденные результатами судебно-химического исследования.

В практике судебно-медицинский эксперт нередко сталкивается с патологическими изменениями сердца, попадающими под понятие кардиомиопатия. Причина кардиомиопатии полиэтиологична. Это – наследственные факторы (передача по наследству уязвимого к воздействию токсинов и инфекции миокарда), инфекционные поражения сердечной мышцы, токсические воздействия (алкоголь, кокаин, интоксикация некоторыми металлами, а также лекарственные средства, применяемые в онкологии для химиотерапии), витаминная недостаточность, заболевания эндокринных желез, системные заболевания соединительной ткани. При связи обнаруженных изменений сердца и причин, их вызвавших, в первую очередь, приходит мысль об алкоголизме. Но эксперт, как и врач другой специальности, не может поставить этот диагноз, кроме психиатра и нарколога 8 . Поэтому при отсутствии клинических данных о хроническом алкоголизме основное заболевание должно звучать как кардиомиопатия неустановленной этиологии.

В заключении можно сказать, что правильно и полно составленный судебно-медицинский диагноз, в первую очередь, свидетельствует о качестве работы судебно-медицинского эксперта и экспертов лабораторных отделений, а также является хорошим основанием для объективного ответа на главный вопрос правоохранительных органов о причине смерти при насильственной и ненасильственной смерти.

Диагноз стенокардии

Формулировка диагноза

Согласно принятому в нашей стране «Руководству по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» стенокардию следует относить к рубрике 413.

Диагноз ИБС не ставится, если проявления стенокардии обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими причинами (коронаритами, стенозом устья аорты и др.). При оформлении диагноза вначале пишется ИБС, затем стенокардия с указанием формы, а для стабильной стенокардии — функционального класса. Упоминание об атеросклерозе аорты и коронарных артерий включать в диагноз ИБС необязательно. Некоторые специалисты считают, что указывать в диагнозе ИБС атеросклероз аорты и коронарных артерий целесообразно, если они подтверждаются клиническими, рентгенографическими или коронарографическими методами исследования.

При сочетании нескольких форм ИБС на первое место нужно ставить инфаркт миокарда, на второе — стенокардию, на третье место — другие формы ИБС.

Примеры формулировки диагноза

  1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II. Н0.
  2. ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс IV. Постинфарктный (дата) кардиосклероз. Политопная желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II ст. НIIа.
  3. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II. Спонтанная стенокардия.

При сочетании стенокардии напряжения и спонтанной стенокардии оба состояния отражаются в диагнозе. Если тяжесть состояния определяется спонтанной стенокардией, тогда этот диагноз выносится на первое место.

Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10

Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Методические рекомендации. — М.: РАМН. — 2001. — 142 с.

библиографическое описание:
Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10 / Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. — 2001.

код для вставки на форум:

В соответствии с требованиями МКБ-10 в заключительном клиническом и патолого- анатомическом диагнозах необходимо выделение первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания.

Первоначальной причиной смерти следует считать:

  • Болезнь или травму, вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти;
  • Обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

При статистическом изучении причин смерти главное требование МКБ-10 — использовать только сведения о первоначальной причине смерти, а не о непосредственной, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, «острая сердечнососудистая недостаточность» вместо первоначальной причины смерти).

Другие публикации:  Работающий военный пенсионер рф

Рубрики клинического и патологоанатомического диагнозов

Заключительный клинический и патологоанатомичсский диагнозы должны быть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:

  1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти)
    • — при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой)
    • — при бикаузальном — двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями),
    • — при мультикаузальном — тремя и более заболеваниями (полипатия — семейство или ассоциация болезней).
  2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти).
  3. Сопутствующие заболевания.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (так же, как и патологоанатомический) не подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания расценивается как неверно оформленный диагноз. В этом случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине — неверная формулировка (оформление) клинического диагноза.

Основное заболевание

Основное заболевание — это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Эквивалентом основного заболевания могут быть в определенных случаях обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Первоначальная причина смерти (основное заболевание) по требованиям МКБ-10 (несмотря на потерю определенной части информации) определяется как диагностированная в конце эпизода оказания медицинской помощи.

Основное заболевание может быть представлено:

  • двумя нозологическими единицами и, следовательно, быть комбинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями),
  • тремя и более нозологиями и быть полипатией (семейством или ассоциацией болезней).Допустимо использовать любой из представленных вариантов формулировки основного заболевания.

Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти.

Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности:

  • рак IV стадии и инфаркт миокарда
  • несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда
  • нозологические единицы из группы острых ИБС или ЦВБ и хирургическая патология со смертельным исходом и т. д.

Сочетанными следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхо- да.

Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ИБС и ЦВБ, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических форм с острыми хирургическими заболеваниями, в частности с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет только о заболеваниях, одновременно, а не последовательно развившихся у больного.

Указание в рубрике комбинированного основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе нозологических единиц, которые не играли роли в танатогенезе, но были ранее причиной госпитализации, предметом лечебно-диагностических мероприятий, — грубая ошибка формулировки диагноза и причина расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

Наиболее частые примеры фоновых заболеваний:

  • варианты артериальной гипертензии
  • сахарный диабет для нозологических единиц из групп ИБС и ЦВБ,
  • алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.),
  • хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов при центральном плоскоклеточном раке легких.

Неверно также представлять в диагнозе атеросклероз (артерий органов, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника, так как эти изменения, хотя и по сути формы атеросклероза, выделены как самостоятельные нозологии, поэтому атеросклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий атеросклероз при обнаружении его на секции) указывается в рубрике основного заболевания сразу после формулировки нозологической формы как одно из ее проявлений.

Термины «общий атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза.

В качестве основного заболевания атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей может быть выставлен при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды. При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий следует указать стадию процесса и его степень.

При оформлении би- и мультикаузального заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует указывать: «Комбинированное основное заболевание: конкурирующие заболевания (или: сочетанные заболевания, или: основное заболевание и после него — фоновое заболевание)». Однако допустимо также не употреблять термин «комбинированное основное заболевание», а начинать диагноз сразу с записи:

  • «Конкурирующие заболевания: 1) . 2) . «,
  • «Сочетанные заболевания: 1) . 2) . «,
  • «Основное заболевание: . Фоновое заболевание: . «.

Осложнения основного заболевания

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно)связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности.Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).

Сопутствующие заболевания

Это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принималиучастия в танатогенезе.Необходимо объективно доказать, что эти заболевания не играли роль в наступлении летального исхода.При этом нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия.

Расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов

Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патолого-анатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик «основное заболевание» (первоначальная причина смерти).

Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности

  • — по осложнениям,
  • — по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти),
  • — основным сопутствующим заболеваниям,

проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патолого-анатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина — неправильная формулировка, или оформление, заключительного клинического диагноза).

Расхождением диагнозов считают:

  • несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания (комбинированного основного заболевания)
  • по ее сущности (обнаружение на вскрытии другой нозологии) — гиподиагностика
  • отсутствие на аутопсии данной нозологии — гипердиагностика,
  • по локализации (в том числе в разных отделах таких органов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа и др.),
  • по этиологии,
  • по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние),
  • а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Показатель общего процента расхождения диагнозов в специализированных больницах не может быть ниже 5%, в многопрофильных и амбулаторно-поликлинической сети — ниже 10—15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20%.

Категории расхождения диагнозов

В данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью в другие лечебно-профилактические учреждения) уже не повлияла в этом стационаре на исход болезни. Главный критерий I категории расхождения диагнозов — объективная невозможность установления верного диагноза в данном медицинском учреждении. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть — субъективных причин.

Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполно- ценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Причины расхождения диагнозов

Независимо от категории (т. е. «тяжести») расхождения диагнозов выделяют причины их расхождения (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов включают:

  • кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 сут., но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен часам и минутам,
  • трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичностъ и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили поставить правильный диагноз,
  • тяжесть состояния больного: диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают:

  • недостаточное обследование больного,
  • недоучет анамнестических данных,
  • недоучет клинических данных,
  • недоучет или переоценка данных лабораторных, R и других методов исследования,
  • недоучет или переоценка заключения консультанта,
  • неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

похожие материалы в каталогах

Юридическая защищенность пациентов при современной модели отношений «врач–пациент» / Воеводина С.Г., Баринов Е.Х. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 54-56.

Логический анализ понятия «медицинская ошибка» / Шмаров Л.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2018. — №3. — С. 49-53.

Причины смерти в судебно-медицинском диагнозе / Клевно В.А., Лысенко О.В. // Судебная медицина. — 2015. — №4. — С. 21-23.

Оформление диагноза / Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. — 2004.

Клинико-анатомический эпикриз в экспертной практике / Клевно В.А., Кучук С.А., Жулин С.А. // Судебная медицина. — 2016. — №1. — С. 21-24.